فرم ثبت نام – کلینیک روانشناسی مانوشان

فرم درخواست پذیرش در

مجموعه آموزشی روان پویشی DISTDP

متقاضی محترم لطفا در ابتدا قوانین و آئین‌نامه آموزشی را با دقت مطالعه بفرمایید و سپس اقدام به تکمیل فرم زیر نمایید.

نام و نام خانوادگی

محل بارگذاری عکس

نام مادر

نام پدر

شماره شناسنامه

محل تولد

تاریخ تولد

آدرس

شماره تلفن ثابت

شماره تلفن همراه

نحوه آشنایی با مجموعه آموزشی روان پویشی DISTDP

سوابق تحصیلی :

رشته

دانشگاه

مقطع تحصیلی

وضعیت

دانشجو فارغ التحصیل

سابقه میزان آشنایی با روان پویشی و سایر رویکردهای روان درمانی:

آیا قبلا تجربه دوره‌های آموزشی در حوزه روان پویشی و یا حوزه‌های درمانی دیگر را داشته‌اید؟

اگر پاسخ شما مثبت است، در کدام مجموعه ( با ذکر نام استاد) آموزش دیده‌اید؟

آیا تا به حال فعالیت درمانگری داشته یا دارید؟ با ذکر رویکرد درمانی، مدت زمان فعالیت و نام مرکز شرح دهید؟

سابقه درمان:

چنانچه بیماری جسمانی خاصی دارید ذکر کنید.

آیا تاکنون درمان با شیوه روان پویشی یا شیوه‌های دیگر را تجربه کرده‌اید؟

اگر پاسخ شما مثبت است نام درمانگر، نام مرکز درمانی و مدت زمان درمان را شرح دهید.

علت تمایل شما به شرکت در دوره آموزشی روان پویشی DISTDP چیست؟

آیین نامه مجموعه آموزشی روان پویشی DISTDP را مطالعه کرده‌ام و قوانین را می‌پذیرم.