بر خلاف جریان باد

 به جای آن‌که اختلالات روانی علت خودکشی باشد ممکن است از آن جلوگیری کنند

آنی سوانپول و سی. ای. سوپر (2024)

چکیده

ما این باور رایج را که افسردگی باعث خودکشی می‌شود به چالش می‌کشیم و این‌که برخی از علائم افسردگی و سایر آسیب‌شناسی‌های روانی ممکن است منجر به جلوگیری از آسیب‌زنی کشنده شود را مطرح می‌کنیم. شواهد نظری و تجربی این موضع را تأیید می‌کنند. از آن‌جایی‌که خودکشی یک خطر جدی در طول تکامل بشر بوده است، گونه‌ی ما دفاع‌های روانی را با هدف خاصی ایجاد کرده است تا به‌طور‌‌مداوم این خطر را کنترل و مدیریت ‌کند. این دفاع‌های لحظه‌ آخری ممکن است به‌ عنوان پدیده‌های روان‌پزشکی مختلفی ظاهر شوند. آماده‌سازی در نوجوانی و بزرگسالی در پاسخ به پریشانی مزمن معمولاً از تبدیل‌شدن افکار خودکشی به اقدامات مرگ‌بار جلوگیری می‌کند. این نظریه آزمون‌پذیر است. ما به مفاهیم مهمی برای مدیریت بالینی خودکشی و آسیب‌شناسی روانی اشاره می‌کنیم.

کلمات کلیدی: خودکشی؛ تکامل؛ افسردگی؛ اعتیاد؛ آسیب‌به‌خود

خودکشی به دلیل افسردگی اتفاق می‌افتد، این‌طور نیست؟ بسیاری از افراد چنین فکر می‌کنند و درک علت آن آسان است. شکی نیست که بیماری‌ روانی و خودکشی به نوعی به‌ هم مرتبط هستند. اکثر افرادی که به‌علت خودکشی می‌میرند واجد شرایط تشخیص روان‌پزشکی در زمان مرگ هستند و تقریباً همه طبقات تشخیصی خطر خودکشی بالایی دارند.

اختلالات روانی با خودکشی ارتباط دارند اما به ندرت باعث آن می‌شوند

اگرچه نگاهی دقیق‌تر نشان می‌دهد که همبستگی با علیت اشتباه گرفته شده است. آسیب‌شناسی‌روانی ‌_– ‌یک عامل خطر برای خودکشی _– با یک عامل تبیینی اشتباه گرفته شده است و این اشتباه باعث شده است که موضوعات زیادی غیر‌قابل‌ توضیح باقی بمانند. بسیاری از خودکشی‌ها بدون هیچ بیماری‌ روانیِ قابل‌ تشخیصی اتفاق می‌افتند و تعداد زیادی از افراد، حتی با جدی‌ترین تشخیص‌های روان‌پزشکی هم، اقدام به خودکشی نمی‌کنند. به‌علاوه، پژوهش‌های کیفی پیرامون خودکشی به‌ندرت به مشکلات روان‌پزشکی به‌عنوان عامل محرک اصلی اشاره می‌کنند.

به‌هر‌حال همبستگی‌ها با این رابطه‌ی علت‌و‌معلولی که فرض‌شده است مطابقت ندارند. تقریباً تمام روابط بین بیماری‌ روانی و خودکشی مربوط به افکار خودکشی است، نه اجرای آن افکار. افسردگی همان‌طورکه بسیاری از افراد آن را تجربه می‌کنند ارتباط نیرومندی با افکار خودکشی دارد اما ارتباط ضعیفی با تبدیل‌شدن به برنامه‌های قطعی برای خودکشی دارد. علاوه‌بر این، زمانی‌که علائم روان‌پزشکی رو به کاهش می‌روند، خطر خودکشی می‌تواند به‌جای کمتر‌شدن بیشتر شود. با این روشن‌گری، این فکر که اختلالات روانی موجب خودکشی می‌شود قریب‌به‌یقین اشتباه است.

خودکشی به مثابه‌ی یک مشکل زیستی

راه بهتری برای توضیح ارتباط بین بیماری‌ روانی و خودکشی وجود دارد. علائم مختلف آسیب‌شناسی‌روانی ممکن است بیان‌کننده‌ی دفاع‌های تکامل‌یافته در برابر خودکشی باشند: آن‌ها ممکن است به گونه‌ای عمل کنند که افراد را از گرفتن جان خود بازدارند.

برای درک چرایی این امر باید در نظر بگیریم که چگونه خودکشی این تکامل مربوط به روان انسان را شکل داده است. یک نظریه‌ی جدید در مورد ریشه‌های تکاملی خودکشی، نظریه‌ی «درد_-مغز[1]» است که دقیقاً این کار را انجام می‌دهد. انگاره‌ی اصلی این است که خودکشی برای حیوانی که هم انگیزه و هم ابزار انجام آن را دارد یک مشکل جدی است.

 این انگیزه در محرکی نهفته است که همه‌ی ما در مرحله‌ای تجربه می‌کنیم: درد، به‌‌ویژه درد‌روانی یا «روان‌رنجور[2]». درد طوری طراحی شده است که قابل‌تحمل نباشد، یعنی برای تسکین و پایانش اقدامی لازم است.

 نیت خودکشی با مغزی آغاز می‌شود که به‌قدری هوشمند است که می‌تواند مرگ خود‌ساخته را به‌عنوان پایانی دائمی برای درد در نظر بگیرد. تقریباً همه‌ی ما به‌طورمعمول به این ظرفیت فکری مرگ‌بار در سال‌های نوجوانی پروبال می‌دهیم. و احتمالاً همیشه این‌‌طور بوده است: انسان خردمند از زمانی‌که اجداد‌مان به اندازه‌ای باهوش شدند تا به این فکر بیندیشد با این مشکل انسانی زندگی‌ کرده است. خودکشی یک مخاطره‌ی زیستی مربوط به خردمندی افراطی و تهدیدی بومی برای بقا در حوزه‌ی شناختی ما است، همان‌طورکه برای مثال اورانگوتان‌ها در سایه‌بان جنگل با خطر هرروزه‌ی سقوط بالقوه مرگ‌بار مواجه می‌شوند و خرس‌های قطبی روی دریاهای یخی در‌معرض خطر دائمی هیپوترمی (کاهش دمای طبیعی) هستند. در‌مجموع، تقریباً همه‌ی انسان‌های بالغ در معرض خطر هستند، زیرا احتمالاً هم از درد رنج می‌بریم و هم می‌دانیم که امکان گریز با خودکشی وجود دارد.

به طور خلاصه، همۀ انسان‌های بالغ در معرض خطر هستند، چرا‌که ما احتمالاً هم از درد رنج می‌بریم و هم می‌دانیم که گریز خودکشی‌گرایانه در دسترس ما است.

دفاع‌های تکامل‌یافته در برابر خودکشی

سؤال کلیدی این است: چرا خودکشی چندان رایج نیست؟ پاسخ این است که فرآیند تکامل ما را در برابر این خطر که خاص ما است مجهز کرده است. اورانگوتان‌ها، خرس‌های قطبی و انسان‌ها در شرایطی که ممکن است غیرقابل‌زیستن باشد رشد ‌کنند، زیرا آن‌ها به راه‌حل‌های خاص و تکامل‌یافته‌ای مجهز هستند که درطی نسل‌های بی‌شماری از انتخاب طبیعی به‌ خوبی وفق یافته‌اند. به لطف این سازگاری‌ها _- و باوجود حوادثی که اتفاق افتاده است _- اورانگوتان‌ها به‌ندرت سقوط می‌کنند، خرس‌های قطبی به‌ندرت یخ می‌زنند و انسان‌ها به‌ندرت خود را می‌کشند. موانع متعددی، مانند صف‌های مدافعان در یک میدان نبرد، از انسان‌ها در برابر خودکشی محافظت می‌کنند. خط مقدم تلاش می‌کند در وهله‌ی اول از ورود افکار خودکشی به ذهن ما جلوگیری کند. این امر در اکثر موارد، بسیاری از ما را شاد و امیدوار می‌کند و به ما توانایی رهایی از ناملایمات را می‌دهد. بعضی از واسطه‌ها از وروردی‌های فرهنگی استفاده می‌کنند، مانند اعتقاد به این‌که خودکشی برخلاف اراده‌ی خداوند است.

آخرین دفاع‌های ما اقدامات شدیدی برای شرایط خطرناک هستند. زمانی‌که زندگی برای مدت طولانی آن‌قدر دردناک می‌شود که پایان‌دادن به آن خوشایندتر است، محافظت‌هایی ایجاد می‌شوند که به‌دنبال جلوگیری از پیشرفت چنین افکاری به سمت اقدامات کشنده هستند. این اقدامات پیشگیرانه از نظر رشدی (یعنی از نوجوانی به بعد) برای مقابله با خطر خودکشی برنامه‌ریزی شده‌اند و در پاسخ به روان‌رنجوری مزمن بسیج می‌شوند. آن‌ها معمولاً با تداخل در سیستم‌های شناختی و انگیزشی طبیعی اقدام به خودکشی مرگ‌بار را دشوار و/یا غیرضروری می‌کنند. این سپرها پرهزینه و اغلب ناتوان‌کننده هستند، اما از گزینه‌ی نهایی مرگ‌بار هزینه‌ی کم‌تری دارند.

دفاع‌های نهایی ممکن است به ‌صورت علائم روان‌پزشکی نشان داده شوند

این محافظت‌های اضطراری ضد‌خودکشی ممکن است به‌صورت نشانه‌های متنوع آسیب‌شناسی روان‌تنی با الگوی نوجوان و بزرگسال نشان داده شود. علائم منفی انگیزه‌ی عمل را از بین می‌برند و توانایی برنامه‌ریزی و سازمان‌دهی را مختل می‌کنند. این امر می‌تواند توضیح دهد که چرا افسردگی با افکار خودکشی و نه با اجرایی‌شدن این افکار همبستگی دارد و چرا ممکن است خطر خودکشی با بهبود علائم افزایش یابد. آسیب‌رسانی به خودِ بدون خودکشی، که اغلب با افسردگی همراه است، ممکن است به‌عنوان راهی برای تنظیم پریشانی‌ای باشد که به‌طور بالقوه‌ از خودکشی ناشی می‌شود. اعتیاد به مواد و اعتیاد ‌رفتاری نیز ممکن است به‌طور مشابه به‌عنوان خود‌درمانی در‌نظر‌گرفته شود _– مکانیسم‌های مقابله‌ای که با وجود خطرات جدید معمولاً فردی را که در معرض خطر احتمالی خودکشی است برای یک روز دیگر زنده نگه‌ می‌دارند. توهمات روان‌پریشی ممکن است با بیرونی‌کردن افکار خودتخریب‌گرانه مقاومت در برابر آن‌ها را آسان‌تر کنند.

 بسته به سن، جنسیت، شخصیت و سایر متغیرها، افراد مختلف ممکن است ترکیبات متفاوتی از این اقدامات و سایر اقدامات حفاظتی را تجربه کنند و سندروم‌های ناهمگنی را تشکیل دهند. بر‌‌طبق این رویکرد بسیاری از نشانه‌های رایج روان‌پزشکی ممکن است به‌عنوان پاسخ‌های ضدخودکشی تکامل‌یافته در نظر گرفته شوند.

یک نظریه‌ی آزمون‌پذیر و مفید

این نظریه تمام تشخیص‌های روان‌پزشکی که اصلی نیستند را توضیح نمی‌دهد. ما دو شرط را ذکر می‌کنیم. اول‌اینکه، این نظریه اختلالات اوایل دوران کودکی را توضیح نمی‌دهد: دفاع تکامل‌یافته در‌مقابل خودکشی باید به‌ندرت قبل از مرحله‌ی رشدی، زمانی‌که رفتار خودکشی معمولاً برای اولین بار ظاهر می‌شود، بسیج شود، یعنی به‌ندرت قبل از سال‌های نوجوانی وجود دارد. دو‌م‌اینکه، بین تشخیص‌های مختلف به سبکDSM تمایزی قائل نمی‌شود: بعید است که سازه‌های مصنوعی به‌جای ماهیت «طبیعی» طبقات تشخیصی هدف هر نوع توضیح بیولوژیکی تکاملی باشند. با‌این‌وجود، این مدل با طیف گسترده‌ای از الگوهای اپیدمیولوژیک تشخیصی پان[3] در نوجوانی و بزرگسالی مطابقت دارد که توضیح آن‌ها در غیر این صورت دشوار است: برای‌مثال، هم‌ابتلایی شدید، سن مشترک در شروع اولیه، اختصاصی‌نبودن درمان و سبب‌شناسی متقابل.

ما هنوز مثال ‌ِنقض متقاعد‌کننده‌ای را پیدا نکرده‌ایم و مهم‌تر آن‌که دلیل این امر این نیست که این نظریه ابطا‌ل‌پذیر نمی‌باشد. در ادبیات نظری چندین پیش‌بینی آزمون‌پذیرکه به موجب آن می‌توان این نظریه را تأیید یا رد کرد ارائه شده است. در این‌جا دو نمونه ذکر شده است. اول‌‌این‌که، اگر این موضوع درست باشد که روان‌رنجوری به هدایت افکار پایان‌‌دهی به درد با خودکشی می‌پردازد، یعنی افکاری که با مکانیسم‌های تکامل‌یافته‌ای مانند از دست‌دادن انرژی و انگیزه از اجرا بازداشته می‌شوند، پس در این صورت باید شواهدی وجود داشته باشد که افکار خودکشی به‌جای یک نشانه‌ی دیررس اغلب در مراحل اولیه‌ی آسیب‌شناسی روانی رخ می‌دهند. این توالی از مدل درد_-مغز پشتیبانی می‌کند در‌حالی‌که در تضاد با اندیشه‌ی مخالف، مبنی براین‌که آسیب‌شناسی روانی باعث خودکشی است، می‌باشد. دوم‌این‌که، این نظریه به شرایط درد‌مزمن به عنوان یک عامل خطر میانتشخیصی اشاره می‌کند: از آن‌جایی‌که درد از هر نوعی می‌تواند غیرقابل تحمل باشد، اگر برخی علائم میان‌تشخیصی برای جلوگیری از اجرای افکار خودکشی عمل کنند، در این صورت درد فیزیولوژیکی مزمن نه فقط روان‌رنجور باید هم برای افکار خودکشی و هم برای آسیب‌شناسی روانی یک عامل ‌خطر باشد.

درمان‌گران بالینی ممکن است این نظریه را مفید بدانند. این نظریه توضح می‌دهد که چرا خودکشی با ارزیابی‌های احتمالی به‌راحتی قابل پیش‌بینی نیست و چرا توانایی ما در پیش‌بینی نتایج خودکشی فقط کمی بیشتر از شانس است و چرا بیش از 95 درصد افرادی که با‌عنوان «در معرض خطر بالا» ارزیابی می‌شوند خودکشی نمی‌کنند، زیرا مغز نسبت به ابزارهای ارزیابی خطر امروزی یک برتری تکاملی دارد، یعنی هر‌گونه پیش‌بینی که اکنون برای ما قابل‌تشخیص است، قبلاً تحلیل و به‌کار گرفته شده است و در‌نتیجه فاقد ارزش پیش‌بینی است. خودکشی‌های انجام شده به‌نوعی شبه‌تصادفی هستند و زمانی به وقوع می‌پیوندد که روان فرد بهترین تصمیمات را بر اساس اطلاعات موجود گرفته باشد.

همچنین ممکن است شناخت این امر کمک‌کننده باشد که اگرچه هیچ‌یک از ما از خطر مصون نیستیم، اما ذهن تکامل‌یافته در اجتناب از خودتخریبی تخصص دارد. انسان‌ها نباید همیشه نگران خودکشی باشند، به همان دلایلی که اورانگوتان‌ها و خرس‌های قطبی می‌توانند بدون نگرانی (به‌ترتیب) در ارتفاع و سرما به زندگی خود ادامه دهند: ما هم مانند آن‌ها از نظر بیولوژیکی برای مقابله با خطرات ویژه‌ای که در زیستگاه تکاملی ما پیش می‌آید مجهز هستیم. مجهز، یعنی این‌که برای زیستگاهی که در گذشته‌ی تکاملی ما غالب بود: ابزارهای سریع و آسان برای خودجرحی مرگ‌بار احتمالاً در محیط نیاکانی ما وجود نداشته اند ولی امروزه در‌حکم پاشنه‌ی آشیل می‌باشند. دور نگه‌داشتن اسلحه‌ها، آفت‌کش‌ها و سایر تله‌های مرگ یک اقدام احتیاطی معقول است: زمان می‌برد تا دفاع های روان از بحران‌های بالقوه مرگ‌بار کناره‌گیری کنند.

اگر به عنوان درمان‌گر اجازه ندهیم که اضطراب‌مان درمورد خودکشی مانع کار ما شود، و اگر در‌مورد سطح واقع‌بینانه خطر قضاوت درستی داشته باشیم، می‌توانیم برروی تلاش برای درک و کاهش ناراحتی زمینه‌ای بیماران تمرکز کنیم که معمولاً مربوط به خودکشی نیست. واضح است که در مورد بیماری روانی منظور ما این نیست که آسیب‌شناسی روانی نباید درمان شود. بدیهی است که دارودرمانی نقش مهمی دارد. منظور ما این است که دارو نمی‌تواند تنها راه‌حل باشد. اگر این نظریه به‌طورکلی درست باشد، اختلالات روانی اغلب از یک ریشه‌ی مشترک سرچشمه می‌گیرند که روان‌رنجوری است. ما باید فراتر از تشخیص به درد زمینه‌ای نگاه کنیم و تلاش نماییم که آن را هم تسکین دهیم. از این منظر، ما هیچ تفاوتی با دیگر تخصص‌های پزشکی نداریم: درمان‌های مطابق با علائم بیماری نباید با درمان قطعی اشتباه گرفته شود اگرچه ممکن است با هم به‌کار بروند.

مسیری نو برای پژوهش در سلامت ‌روان

علم به‌ندرت وجود سازگاری‌های ضد‌خودکشی را پذیرفته است، چه برسد به این‌که بدانیم چگونه کار می‌کنند. با‌این‌حال، شواهد تجربی و نظری نشان می‌دهند که علائم وابسته به روان‌پزشکی ممکن است در بسیاری از موارد نقش حفاظتی بسیار‌ مهمی را داشته باشند. ما تصدیق می‌کنیم که نظریه درد_-مغز در‌مورد ارتباط بین خودکشی و آسیب‌شناسی روانی قادر به توضیح تمام بیماری‌های روانی نیست. با‌این‌حال، فکر می‌کنیم که این موضوع ارزش بررسی بیشتری دارد، زیرا سؤالات جدیدی را مطرح می‌کند، مسیرهای آزمون‌پذیری را برای پژوهش پیشنهاد می‌کند و معانی ضمنی مهمی برای عملکرد بالینی و ارزیابی خطر دارد.

References

1 Soper CA. An integrated general theory of psychopathology and suicide. Evol Psychol Sci 2023; 9: 491–511.

2 García-Haro J, García-Pascual H, González MG, Barrio-Martínez S, García-Pascual R. Suicide and mental disorder: a necessary critique. Psychol Papers 2020; 41(1): 35–42.

3 Bennett S, Robb KA, Zortea T, Dickson A, Richardson C, O’Connor RC. Male suicide risk and recovery factors: a systematic review and quali tative meta-synthesis of two decades of research. Psychol Bull 2023; 149(7-8): 371–417.

4 Klonsky ED, Dixon-Luinenburg T, May AM. The critical distinction between suicidal ideation and suicide attempts. World Psychiatry 2021; 20(3): 439–41.

5 Rufino KA, Beyene H, Poa E, Boland RJ, Patriquin MA. A false sense of security: rapid improvement as a red flag for death by suicide. J Consult Clin Psychol 2022; 90(5): 405–12.

6 Chung D, Hadzi-Pavlovic D, Wang M, Swaraj S, Olfson M, Large MM. Meta-analysis of suicide rates in the first week and the first month after psychiatric hospitalisation. BMJ Open 2019; 9(3): e023883.

7 Soper CA. The Evolution of Suicide. Springer, 2018. 8 Shneidman ES. Anodyne psychotherapy for suicide: a psychological view of suicide. Clin Neuropsychiatry 2005; 2(1): 7–12.

9 Herzog S, Choo T-H, Galfalvy H, Mann JJ, Stanley BH. Effect of non- suicidal self-injury on suicidal ideation: real-time monitoring study. Br J Psychiatry 2022; 221(2): 485–7.

10 Murphy J, Shevlin M, Arseneault L, Bentall R, Caspi A, Danese A, et al. Externalizing the threat from within: a new direction for researching associations between suicide and psychotic experiences. Dev Psychopathol 2022; 34(3): 1034–44.

11 Soper CA, Malo Ocejo P, Large MM. On the randomness of suicide: an evolutionary, clinical call to transcend suicide risk assessment. In Evolutionary Psychiatry: Evolutionary Perspectives on Mental Health (eds R Abed, P St John-Smith): 134–52. Cambridge University Press, 2022.

12 Paris J. Half in Love with Death: Managing the Chronically Suicidal Patient (2nd edn). Routledge, 2024.

[1] pain–brain

[2] psychological pain or ‘psychache’

[3] pan-diagnostic epidemiological