برخورد با مقاومت در D-ISTDP؛ از فروید تا دوانلو

برخورد با مقاومت در D-ISTDP: از فهم دفاع‌ها تا مواجهه مستقیم با مقاومت بیمار

مقاومت چیست و چرا بیمار در برابر درمان مقاومت می‌کند؟

"مقاومت بیمار" در اصل به فرایندهایی گفته می‌شود که مانع از آگاهی نسبت به تعارض‌های درونی، تجربه احساسات دردناک یا پیشرفت درمان می‌شوند. این مقاومت لزوما آگاهانه نیست به همین خاطر نباید آن را به مخالفت عمدی بیمار با درمان‌گر یا نخواستن بهبودی تقلیل داد. گاهی فرد با اشتیاق برای رهایی از رنج به درمان مراجعه می‌کند، اما هم‌زمان در برابر تجربه‌هایی که ممکن است به تغییر منجر شوند، از خود دفاع می‌کند.

نزدیک‌شدن به خشم، اندوه، احساس گناه، نیاز به صمیمیت یا خاطرات دردناک می‌تواند اضطراب‌برانگیز باشد؛ از این‌رو، فرد ممکن است موضوع صحبت را تغییر دهد، به توضیح‌های عقلانی پناه ببرد، شوخی کند، احساسات خود را انکار کند یا مسئولیت مشکلات خود را فقط به رفتار دیگران نسبت دهد. این شیوه‌ها ممکن است در گذشته به حفظ تعادل روانی او کمک کرده باشند، اما در زمان حال به تداوم رنج و تکرار الگوهای ناکارآمد بینجامند.

بنابراین، مسئله اصلی این است که درمان‌گر چگونه، در چه زمانی و با چه شدتی با این مقاومت کار کند. این پرسش، یکی از محورهای مهم تمایز میان سنت روان‌کاوی کلاسیک و رویکرد روان‌درمانی روان‌پویشی فشرده کوتاه‌مدت دوانلو D-ISTDP است.

مقاومت؛ دفاعی که زمانی از فرد محافظت کرده است

در نگاه روان‌پویشی، مقاومت را می‌توان بخشی از تلاش روان برای دورماندن از تجربه‌هایی دانست که تهدیدکننده یا بیش از اندازه اضطراب‌برانگیز احساس می‌شوند. بیمار ممکن است خواهان تغییر باشد، اما تغییر برای او فقط به معنای کاهش نشانه‌ها نیست؛ گاهی مستلزم مواجهه با احساساتی است که سال‌ها از آن‌ها فاصله گرفته، پذیرش تعارض‌های درونی یا بازنگری در رابطه‌هایی است که برایش اهمیت عاطفی دارند.

مقاومت در جلسه درمان می‌تواند آشکار یا کاملا ظریف باشد. سکوت‌های طولانی، پاسخ‌های کلی، تغییر موضوع هنگام نزدیک‌شدن به یک احساس، عقلانی‌سازی، شوخی کردن، خندیدن، بی‌اعتبارکردن درمان یا درمان‌گر یا تمرکز مکرر بر رفتار دیگران، ممکن است در موقعیت‌های خاص کارکرد دفاعی پیدا کنند. با این‌حال، هیچ‌یک از این رفتارها به‌تنهایی اثبات‌کننده مقاومت نیستند. سکوت ممکن است نشانه تأمل، خستگی یا دشواری در بیان باشد؛ مخالفت با درمان‌گر نیز ممکن است کاملا موجه باشد. درمان‌گر باید رفتار را در بافت جلسه، ارتباط آن با تجربه هیجانی بیمار و پیامد آن برای فرایند درمان بررسی کند.

در نتیجه، هدف کار با مقاومت، متهم‌کردن بیمار به همکاری‌نکردن نیست. پرسش بالینی این است که آیا شیوه فعلی مواجهه بیمار با احساسات و رابطه‌ها به کاهش رنج او کمک می‌کند یا ناخواسته همان مشکلاتی را بازتولید می‌کند که برای حل آن‌ها به درمان آمده است؟

فروید و مقاومت؛ چرا فهمیدن به‌تنهایی کافی نیست؟

مقاومت از مفاهیم بنیادین نظریه و فن روان‌کاوی "فروید" است. در صورت‌بندی اولیه روان‌کاوی، مقاومت به‌ویژه با دشواری بیمار در به‌یادآوردن، بیان‌کردن یا آگاه‌شدن از محتوای واپس‌رانده‌شده ارتباط داشت. در این چارچوب، مقاومت نشان می‌داد که نیروهایی در روان در برابر آگاه‌شدن از تعارض‌ها و محتواهای ناهشیار عمل می‌کنند. از این‌رو، کار درمان‌گر تنها شنیدن روایت بیمار یا کشف معنای نشانه‌ها نبود؛ بلکه لازم بود موانعی را که در برابر شناخت و تغییر قرار می‌گرفتند، شناسایی و تحلیل کند.

فروید در اثر "بازداری‌ها، نشانه‌ها و اضطراب" (۱۹۲۶)، صورت‌بندی گسترده‌تری از مقاومت ارائه کرد و پنج نوع مقاومت را از یکدیگر متمایز ساخت:

• مقاومت ناشی از واپس‌رانی
• مقاومت انتقالی، مقاومت مرتبط با منفعت بیماری
• مقاومت ناشی از تکرار
• مقاومت مرتبط با احساس گناه یا نیاز به تنبیه

این طبقه‌بندی نشان می‌دهد که از دید فروید، مقاومت پدیده‌ای یکدست نبود و منشا و کارکردهای متفاوتی داشت. برای مثال، بیمار ممکن است در برابر به‌یادآوردن محتوایی دردناک مقاومت کند؛ در موقعیتی دیگر، رابطه انتقالی با تحلیل‌گر خود به مانعی برای کار تحلیلی تبدیل شود؛ و گاهی نیز نیروهایی مرتبط با احساس گناه یا نیاز به تنبیه، حرکت به‌سوی بهبودی را دشوار کنند.

در سنت فرویدی، تحلیل مقاومت به معنای نام‌گذاری شتاب‌زده هر رفتار دشوار یا رویارویی مستقیم و مداوم با بیمار نبود. درمان‌گر می‌کوشید مقاومت را در جریان درمان آشکار کند، معنای آن را بفهمد و ارتباطش را با تعارض‌ها و تجربه‌های روانی بیمار روشن سازد. تفسیر، بررسی انتقال و کار تدریجی روی مقاومت، اجزای مهم این فرایند بودند. همچنین، فهم عقلانی یک تفسیر الزاما به معنای تغییر روان‌شناختی نبود؛ بیمار باید بتواند الگوهای دفاعی را در تجربه زنده خود بشناسد و در فرایند درمان روی آن‌ها کار کند.

دوانلو؛ مقاومت به‌مثابه مانعی فعال در مسیر تجربه هیجانی

دکتر حبیب دوانلو، در توسعه روان‌درمانی روان‌پویشی فشرده کوتاه‌مدت DISTDP، بر شناسایی و مواجهه فعال با مقاومت تاکید ویژه‌ای گذاشت. در این رویکرد، درمان‌گران فعال دوانلویی با حداکثر توان به خلق بحران درون‌روانی بیمار و فعال‌کردن کامل سیستم مقاومت می‌پردازند سپس بیمار را در مقابل مقاومت‌هایش قرار می‌دهند تا نهایتا تصمیم بگیرد که آیا تمایل به ادامه‌ی آن‌ها و زجر‌دادن خود دارد یا مایل است که آن‌ها را به صورت کامل کنار بگذارد و زندگی تازه‌ای را آغاز کند. برخورد مستقیم با مقاومت بیمار قوی‌ترین تکنیک دوانلو برای حذف کامل مقاومت است. 

در مدل دوانلو، توجه به مقاومت با بررسی دقیق مشکل بیمار، تجربه هیجانی، اضطراب و دفاع‌ها پیوند دارد. وقتی بیمار به احساس مهمی نزدیک می‌شود و سپس با یک دفاع از آن فاصله می‌گیرد، درمان‌گر می‌تواند این تغییر را روشن کند: چه اتفاقی افتاد، بیمار درست در چه لحظه‌ای از احساس دور شد و این دورشدن چه اثری بر هدف درمان دارد؟ در شرایط مناسب، مداخله از روشن‌سازی دفاع فراتر می‌رود و به مواجهه مستقیم با مقاومت می‌رسد.

این مواجهه به معنای سرزنش بیمار یا تحمیل برداشت درمان‌گر نیست. هدف آن کمک به بیمار برای دیدن پیامدهای دفاع‌هایی است که در لحظه، او را از تجربه هیجانی دور می‌کنند و ممکن است همان الگوهای ناکارآمد زندگی روزمره را نیز تداوم بخشند. درمان‌گر تلاش می‌کند ارتباط میان مقاومت در جلسه و مشکلات بیرون از جلسه را با اتکا به شواهد مشخص و تجربه خود بیمار روشن سازد.

یکی از مفاهیم مهم در صورت‌بندی دوانلو، «مؤلفه انتقالی مقاومت» (Transference Component of the Resistance؛ TCR) است. در این نگاه، مقاومت فقط مانعی در برابر دسترسی به خاطرات یا احساسات گذشته نیست؛ ممکن است در رابطه جاری با درمان‌گر نیز فعال شود. برای مثال، بیمار ممکن است در لحظه‌ای که احساس نزدیکی، خشم یا اندوه در رابطه درمانی شکل می‌گیرد، از آن فاصله بگیرد، درمان‌گر را بی‌اعتبار کند یا به شیوه‌ای دفاعی رابطه را تغییر دهد. در این شرایط، بررسی آنچه همین حالا میان بیمار و درمان‌گر رخ می‌دهد، به بخش مهمی از کار درمانی تبدیل می‌شود.

بیشتر مطالعه کنید:

مفهوم مولفه‌ی انتقالی مقاومت یا TCR در DISTDP

تفاوت فروید و دوانلو در برخورد با مقاومت

نخست، هر دو مقاومت را مانعی مهم در مسیر تغییر می‌دانند. در هر دو دیدگاه، نشانه‌ها و مشکلات روان‌شناختی را نمی‌توان صرفا با ارائه اطلاعات یا توصیه‌های منطقی برطرف کرد. نیروهایی در روان در برابر آگاهی، تجربه هیجانی یا تغییر الگوهای تثبیت‌شده عمل می‌کنند و درمان باید به این نیروها بپردازد.

دوم، در سنت فرویدی، تحلیل مقاومت در بستر فرایند روان‌کاوی و فهم تعارض‌های ناهشیار جایگاه محوری دارد. در DISTDP، درمان‌گر معمولا فعالانه‌تر و مستقیم‌تر به دفاعی اشاره می‌کند که در همان لحظه مانع تماس بیمار با احساسات شده است. او می‌کوشد بیمار را به مشاهده و ارزیابی پیامدهای این دفاع دعوت کند و در صورت فراهم‌بودن شرایط، با مقاومت مقابله کند. این تفاوت را بهتر است تفاوت در تاکید و شیوه مداخله بدانیم، نه تقابل ساده میان «تفسیر» و «مواجهه».

سوم، دوانلو بر کار با مقاومت در رابطه انتقالی تاکید ویژه‌ای دارد. احساسات بیمار نسبت به درمان‌گر، دفاع‌هایی که در برابر این احساسات فعال می‌شوند و نحوه تعامل بیمار با درمان‌گر، می‌توانند اطلاعات بالینی مهمی درباره الگوهای رابطه‌ای او فراهم کنند. این تمرکز به معنای بی‌اهمیت‌بودن انتقال در روان‌کاوی کلاسیک نیست؛ انتقال نیز در سنت فرویدی مفهومی بنیادی است. تفاوت در نحوه استفاده فنی از آن در لحظه درمان و در پیوند مستقیم آن با مواجهه با مقاومت است.

چهارم، شدت مداخله در روان‌پویشی D-ISTDP باید تابع ظرفیت بیمار باشد. مواجهه مستقیم به‌خودی‌خود نشانه درمان موثر نیست. درمان‌گر باید میزان اضطراب، شیوه بروز آن، ظرفیت بیمار برای تجربه و تحمل احساسات و وضعیت دفاع‌های او را ارزیابی کند. اگر مداخله زودهنگام، بیش از حد شدید یا نامتناسب باشد، ممکن است اضطراب را افزایش دهد، دفاع‌ها را تشدید کند یا اتحاد درمانی را آسیب‌پذیر سازد. از این رو، فعال‌بودن درمان‌گر به معنای یکسان‌بودن شیوه مداخله در همه بیماران نیست.

بیشتر مطالعه کنید:

روان‌پویشی DISTDP در انستیتو دکتر معنوی‌پور

مواجهه مستقیم با مقاومت در رویکرد دوانلو چگونه پیش می‌رود؟

استفاده از این تکنیک، زمانی مجاز است که "بحران درون‌روانی" بیمار به حداکثر خود رسیده و بیمار احساس‌های انتقالی به درمان‌گر پیدا کرده است. بنابراین لازم است که پیش از استفاده از این تکنیک، مقدمات "خلق بحران درون‌روانی" و ایجاد "احساسات انتقالی" به صورت کامل فراهم شده باشد. فرایند برخورد با مقاومت در DISTDP به اختصار:

•  پرسش‌گری پویشی  

ابتدا مسئله اصلی بیمار به صورت پویشی بررسی می‌شود. این مسئله نشانه اصلی رنج بیمار در زندگی این‌جا و اکنون او است. این مسئله ماهیّت درون‌روانی دارد و مسائل بیرون از روان فرد نمی‌توانند مورد تمرکز قرار گیرند. مثلاً اگر بیمار می‌گوید که مشکل اصلی من این است که والدینم من را درک نمی‌کنند، از او باید پرسید که مشکل شما چیست؟ این که آن‌ها درک نمی‌کنند مشکل آن‌هاست، شما چه مشکلی دارید؟ روند پرسشگری به گونه‌ای لازم است ادامه یابد که بیمار درک کند که درک‌نشدن او توسط والدینش عامل فعال‌کنندۀ اضطراب، افکار وسواسی یا احساس‌های متناقضی است که درون او وجود دارد. بنابراین مشکل اصلی بیمار رنج‌کشیدن از مسائلی است که درون ایشان است و توسط عوامل بیرونی می‌تواند فعال‌تر یا بیشتر شوند.

• فشار  

پس از آن‌که عامل اصلی رنج درون‌روانی بیمار روشن شد، درمانگر با فشار‌آوردن بر احساس‌های بیمار در همان موضوع و یا انتقال، به بررسی مثلث تعارض در بیمار می‌پردازد و به افزایش سطح اضطراب و دفاع‌های بیمار دامن می‌زند. ناتوانی بیمار برای توصیف احساس، اضطراب را افزایش می‌دهد و دفاع‌های متعدد را فعال می‌کند. در این‌جا برای بیمار روشن می‌شود که در دنیای درون‌روانی او مسائلی وجود دارد که به یکدیگر مرتبط هستند و تمرکز او را از عوامل فعال‌ساز بیرونی به چرخۀ درون‌روانی تغییر می‌دهد.

• چالش

پس از فعال‌شدن دفاع‌های بیمار، درمانگر با روشن‌سازی آن‌ها به چالش با دفاع‌ها می‌پردازد تا بیمار بتواند احساس‌های درونی‌‌اش را تجربه کند. خلق بحران درون روانی مهم‌ترین دستاورد درمانگر تا این مرحله از توالی پویشی مرکزی دوانلو است.

• مقاومت انتقالی

انجام درست مراحل سه گانۀ فوق، احساس‌های انتقالی بیمار را فعال و بحران درون روانی را به درستی خلق خواهند کرد. این مرحله زمان مناسب برای استفاده از برخورد مستقیم با مقاومت است. توجه داشته باشید که فراهم‌نشدن دو عنصر اصلی ذکر شده، اثربخشی این تکنیک را کاهش خواهد داد. درمانگران نیاز دارند تا برای این فرایند به درستی‌ آموزش دیده باشند و علاوه بر آن، به اندازهٔ کافی برای پاک‌سازی ناهشیار خود کوشیده باشند.

هدف‌های تکنیک برخورد مستقیم با مقاومت

• مسدود‌کردن تمامی دفاع‌های بیمار

• روشن‌سازی و برجسته‌کردن سیستم‌های خودتخریبی، آسیب‌زدن به خود و خرابکاری

• برافراشته‌کردن احساس‌های بیمار در انتقال

• برافراشته‌کردن پیمان درمانی و قرار‌دادن آن در برابر مقاومت

• خلق‌کردن بحران درون‌روانی بین پیمان درمانی و مقاومت در احساس‌های انتقالی 

• مواجه‌کردن بیمار با الگوی خودتخریبی در روابط به منظور پایان بخشیدن به آن‌ها

• پذیرش مشکلات درونی توسط بیمار با هدف برافراشتن احساس‌های ناهشیار

• برافراشتن احساس‌ها با هدف بازگشایی ناهشیار

برای دست‌یابی به این هدف‌ها و بر اساس آنچه دوانلو بیان کرده است پنج گام را برای اجرای این تکنیک مشخص کرده‌ایم. در هر گام هدف مشخصی وجود دارد و نیازمند اقدام‌های خاصی از سوی درمان‌گر و بیمار است.

• گام نخست: روشن‌سازی خواسته بیمار

در شروع این تکنیک برای بیمار روشن می‌شود که این جلسه به درخواست بیمار شکل گرفته و بیمار برای حل مشکلاتی که در خود احساس می‌کند فرایند درمان را آغاز کرده است. کلیدی‌ترین مرحله در درمان، پذیرش مشکلاتی است که بیمار دارد و این مشکلات زندگی بیمار را با رنج و زجر همراه کرده است. عدم پذیرش این مهم، مانع اصلی برای درمان است 

• گام دوم: خراب‌کاری در فرایند درمان و تحقق خواسته بیمار

رسالت اصلی سیستم دفاعی بیمار که در بستر مقاومت تجلی می‌یابد با هدف حفظ شرایط موجود و ادامه‌ی روند مشکلات زجرآور و جلوگیری از تغییر است. این فرایند در تعارض با خواسته‌ی اصلی بیمار برای پایان بخشیدن به زجر و رنج قرار دارد و تکنیک برخورد مستقیم با مقاومت برای پایان بخشیدن به رنج و زجر بیمار و ازبین‌بردن تمامی مقاومت‌ها انجام می‌شود. در این مرحله از تکنیک لازم است که بیمار با مصادیق خراب‌کاری در فرایند درمان که توسط مقاومت او انجام می‌شود روبه‌رو شود. این کار بر اساس مدارک و مستنداتی که در جلسه‌ی درمان وجود دارد انجام می‌شود. 

• گام سوم: پیامد‌های خراب‌کاری‌های بیمار

هدف اصلی مقاومت بیمار حفظ شرایط موجود و ادامه‌ی زندگی رنج‌آور است و خراب‌کاری در درمان نیز در راستای تحقق آن انجام می‌شود. این‌جا لازم است که پیامد‌های دقیق تمام این رفتارها برای بیمار روشن شود و از این فرایند که همانند الگویی پایدار در تمام زندگی استفاده می‌کند با مثال‌های عینی از واقعیت‌هایی که در زندگی‌اش وجود دارد پرده‌برداری شود. 

• گام چهارم: تصمیم‌‌گیری

در گام چهارم بیمار بین دو گزینه‌ای که برایش وجود دارد باید تصمیم‌گیری و انتخاب کند. گزینه‌ی نخست این است که تسلیم خراب‌کاری و مقاومت شود و زجر و رنج را تا ابد برای خودش نگه دارد و گزینه‌ی دوم آن است که به آنچه در احساس‌هایش دارد اعتماد کند و برای تغییر شرایط زندگی‌اش تلاش کند. 
پس از طرح این گزینه‌ها، درمان‌گر باید منتظر اعلام تصمیم بیمار بماند و چنان‌چه بیمار گزینه تغییر را انتخاب کرد کار را ادامه دهد. 

• گام پنجم: عمل کردن

حال که بیمار مصمم شده تا تغییراتی در زندگی‌اش ایجاد کند، لازم است که هدف‌های کار دوباره مرور شوند: «ما این‌جا هستیم تا برای آزادی شما و با کمک هم تلاش کنیم تا شما اجازه دهی که احساسات عمیقی را که درون‌تان وجود دارد تجربه کنید. تلاش کنید هر احساسی که دارید را با نگاهی توام با احترام و بدون قضاوت و با حداکثر توانی که دارید تجربه کنید. برای برخورد مستقیم و بی‌امان با مقاومت بیمار از پرسش‌های بدیهی زیر استفاده می‌کنیم و به‌کاربردن آن‌ها بهتر است با محتوای داستان زندگی بیمار هماهنگ باشد تا حداکثر اثربخشی و برافراشتگی در احساس‌ها را ایجاد کند:
این زندگی متعلق به شماست، خوبی و خوشی و ناخوشی و رنج در آن هم متعلق به شماست.

• تا کی می‌خواهی خودت را زجر بدی؟
• چرا این‌قدر خودت را می‌خواهی اذیت کنی؟
• تو چه گناهی کردی که باید این‌قدر زجر بکشی؟
• چرا نمی‌خواهی برای آزادی خودت تلاش کنی؟
• تا کی می‌خواهی مشکلاتی را با خودت حمل کنی که تعلقی به تو ندارند؟
• تا کی می‌خواهی خودت را با شکست مواجه کنی؟
• چرا نمی‌خواهی برای خواسته‌هایت تلاش کنی؟
• چرا نمی‌خواهی مسئولیت همه‌ی آنچه را که درونت هست بپذیری؟

برای مطالعه بیشتر درباره‌ی تکنیک‌های علمی DISTDP می‌توانید کتاب "برافراشتن ناهشیار" از دکتر داود معنوی‌پور را مطالعه کنید.

لینک مطالعه بخش‌هایی از کتاب برافراشتن ناهشیار

آیا مواجهه مستقیم با مقاومت همیشه مفید است؟

پاسخ منفی است. مواجهه مستقیم، مداخله‌ای تخصصی است و اثر آن به زمان‌بندی، کیفیت اتحاد درمانی، دقت مشاهده درمانگر و تناسب مداخله با ظرفیت بیمار وابسته است. اگر درمانگر هر سکوت یا مخالفتی را مقاومت تلقی کند، ممکن است تجربه بیمار را نادیده بگیرد یا اختلاف نظر مشروع را به نشانه‌ای از آسیب‌شناسی تبدیل کند. همچنین، مواجهه‌ای که بدون روشن‌کردن مسئله و بدون توجه به اضطراب انجام شود، می‌تواند برای بیمار تحقیرکننده یا تهدیدآمیز تجربه شود.

جمع‌بندی: از شناسایی مقاومت تا کار بالینی با آن

مقاومت در روان‌درمانی روان‌پویشی صرفا مانعی نیست که باید از سر راه برداشته شود؛ پدیده‌ای است که می‌تواند درباره شیوه محافظت بیمار از خود، تعارض‌های ناهشیار و الگوهای رابطه‌ای او اطلاعات مهمی فراهم کند. فروید با قرار دادن مقاومت در مرکز نظریه و فن روان‌کاوی نشان داد که تغییر، مستلزم پرداختن به نیروهایی است که در برابر آگاهی و بهبودی عمل می‌کنند. دوانلو این میراث را در چارچوب D-ISTDP به شیوه‌ای فعال‌تر و ساختارمندتر بسط داد و بر شناسایی به‌موقع دفاع‌ها، مواجهه مستقیم با مقاومت و بررسی مولفه انتقالی آن تاکید کرد.

تفاوت مهم این دو رویکرد را نباید به تقابل میان تفسیر و مواجهه فروکاست. هر دو به مقاومت، انتقال و تعارض‌های ناهشیار توجه دارند؛ اما در DISTDP، مداخله مستقیم و لحظه‌به‌لحظه با مقاومت جایگاه برجسته‌تری دارد و باید با ارزیابی پیوسته اضطراب و ظرفیت بیمار همراه باشد. از این منظر، مهارت درمان‌گر تنها در تشخیص دفاع خلاصه نمی‌شود بلکه در تشخیص این است که چه زمانی باید آن را روشن کند، چه زمانی به مواجهه مستقیم برسد و چه زمانی برای حفظ امنیت روانی و امکان کار درمانی، شدت مداخله را کاهش دهد.

در نهایت، مواجهه موثر با مقاومت نه به معنای غلبه درمانگر بر بیمار، بلکه به معنای کمک به بیمار برای دیدن آن چیزی است که ناخواسته او را از احساسات، شناخت خود و تغییر دور نگه می‌دارد.